Allegato A

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’AVVISO PUBBLICO UNICO
per l’incarico di Responsabile Servizio Prevenzione e Protezione
(allegare copia documento d’identità in corso di validità)

Al Dirigente Scolastico
dell’Istituto I.C. C. COLOMBO

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________
nato/a a ________________________________________ prov. ______ il ____________________
C.F. _____________________________________________________________________________
Residente in _________________________________________________ prov. _______________
Via/piazza ___________________________________________________ n. civ. _______________
telefono ________________________________ cell _____________________________________
e-mail ___________________________________________________________________________
PEC _____________________________________________________________________________

CHIEDE
In qualità di:
•	Personale in servizio presso questo istituto (personale interno);
•	personale in servizio presso altre II.SS. (collaborazione plurima). Specificare l’Istituzione Scolastica nella quale si presta servizio: _________________________________________;
•	personale estraneo all’amministrazione (esperti esterni).

di partecipare alla procedura di individuazione per il conferimento dell'Incarico di Responsabile del Servizio di Prevenzione e Protezione.
Consapevole della responsabilità penale e della decadenza da eventuali benefici acquisiti nel caso di dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità di:

•	essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati Membri dell’Unione Europea;
•	godere dei diritti civili e politici;
•	non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziario;
•	essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali.
•	Essere/non essere dipendente di un’amministrazione/istituzione scolastica pubblica (indicare quale ______________________________________ e allegare autorizzazione del dirigente)
essere in possesso dei seguenti titoli di studio:
•	titolo di studio ______________________________________________________________
conseguito presso ___________________________________________________________
con la seguente votazione: ____________________________________________________
•	di essere in possesso degli attestati di frequenza dei moduli A, B, C, e dei crediti professionali e formativi pregressi R.S.P.P.
•	essere/non essere iscritto all’albo degli esperti di prevenzioni incendi del Ministero degli Interni
•	di essere disponibile a svolgere l’attività in orario scolastico e pomeridiano;
•	di possedere la copertura assicurativa dei rischi derivanti dall’espletamento dell’incarico: 
compagnia ________________________________ polizza n. ________________________ 

A tal fine allega
•	curriculum vitae in formato europeo (solo dati essenziali, pertinenti e non eccedenti)
•	copia di un documento di identità in corso di validità
•	altra documentazione utile alla valutazione (vedere avviso di selezione).

Inoltre dichiara di impegnarsi a svolgere l’incarico senza riserve secondo il periodo indicato e di presentare la relazione finale e la dichiarazione delle ore prestate.
ll/la sottoscritto/a autorizza al trattamento dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 279/2016 o GDPR, per gli adempimenti connessi alla presente procedura.

Data ______________	

Firma _________________